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Anmeldungsformular

Der Rehabilitationsaufenthalt dauert zu minderst zwei Wochen.

 

Er beginnt mit Aufnahmeuntersuchung am Montag und endet mit Ausgangsuntersuchung am Samstag.

Name und Nachname:

1. Angaben über den Patienten

Männlich
Weiblich

Geburtsdatum:

Sozialversicherungsnummer:

Diagnose:

Datum der letzten Diagnosestellung:

Krankenkasse:

Höhe des Patienten:

Gewicht des Patienten:

Schuhgröße:

Absolvierte Operationen:

2. Angaben über die Eltern/begleitende Person:

 

Name und Nachname:

Geburtsdatum:

Staat:

Adresse:

Korrespondenz-Adresse:

Telefonnummer:

E-mail:

Ich benötige eine Unterkunft während
des Rehabilitationsaufenthaltes:

Ja
Nein

3. Gesundheitszustand des Patienten:

 

Hat der Patient Metallteile im Körper?

Ja
Nein

Hat der Patient Chemotherapie oder Bestrahlungstherapie durchgemacht?

Ja
Nein

Nimmt der Patient Immunosuppressants-Mittel?

Ja
Nein

Hat der Patient Osteoporose:

Ja
Nein

Wurde bei dem Patienten in der letzten Zeit die chronische Behandlung geändert?

Ja
Nein

Wurde bei dem Patienten durch EMG oder genetisch eine Muskelerkrankung bestätigt?

Ja
Nein

Epilepsie:

Zahl der Anfälle in einem Monat:

Medikamente:

Röntgenaufnahme der Hüftgelenke und Untersuchungsbefund: zur Aufnahmeuntersuchung mitbringen

Röntgenaufnahme der Schultergelenke und Untersuchungsbefund: zur Aufnahmeuntersuchung mitbringen

Herzfehler:

Ja
Nein

Skoliose:

Ja
Nein

Lordose:

Ja
Nein

Tracheotomie:

Ja
Nein

Diabetes:

Ja
Nein

Hydrozephalus:

Ja
Nein

Shunts:

Ja
Nein

Motorische Fähigkeiten

Wendung:

Ja
Nein

Kriechen:

Ja
Nein

Sitzen:

Ja
Nein

Aufstehen:

Ja
Nein

Gehen:

Ja
Nein

Benutzte Hilfsmittel (z.B. Rollstuhl, Krücken usw.):

Momentane Einnahme von Medikamenten und Grund ihrer Einnahme:

Allergien:

Ich habe die vertraglichen Bedingungen von Renona Rehabilitation s.r.o. durchgelesen und stimme denen zu. Ich bestätige hiermit auch die Gültigkeit der oben erwähnten Angaben.

Datum:

Unterschrift:

Wir bedanken uns im Voraus und freuen uns auf Ihren Besuch!