Iskoristite mogućnost besplatne stručne konsultacije sa lekarom
→

Formular prijave za rehabilitaciju

 Rehabilitacioni tretman traje minimalno dve nedelje.

 

Počinje lekarskim pregledom  u ponedeljak  i završava se  završnim lekarskim pregledom u subotu.

.

Ime i prezime:

1. Podaci o  pacijentu

Muškarac
Žena

Datum rođenja:

JMBG:

Dijagnoza:

Datum poslednje diagnoze:

Zdravstveno - osiguravajući zavod:

Visina pacijenta:

Težina pacijenta:

Veličina obuće:

Operacije koje je imao dosad:

2. Podaci o roditeljima/osobama u pratnji:

 

Ime i prezime:

Datum rođenja:

Država:

Boravak:

Poštanska adresa:

Telefon:

E-mail:

Ukoliko ste zainteresovani za  rehabilitacioni boravak, da li je potrebno obezbediti smeštaj:

Da
Ne

3. Zdravstveno stanje pacijenta:

 

Pacijent ima u telu materijal od metala:

Da
Ne

Pacijent je prošao kroz hemoterapiju, radioaktivno zračenje:

Da
Ne

Pacijent uzima imunosepresive:

Da
Ne

Pacijent ima osteoporozu:

Da
Ne

Kod pacijenta je u poslednjem periodu došlo do promene hroničnog tretmana:

Da
Ne

Kod pacijenta je prisutan EMG ili genetički potvrđen oblik mišićnog oboljenja:

Da
Ne

Epilepsija:

Broj napada u jednom mesecu:

Lekovi:

Rentgen zglobova kuka i lekarski nalaz: Treba poneti sa sobom na prvi lekarski pregled

Rentgen zglobova ramena i lekarski nalaz: Treba poneti sa sobom na prvi lekarski pregled

Srčane mane:

Da
Ne

Skolioza:

Da
Ne

Lordoza:

Da
Ne

Traheostomija:

Da
Ne

Dijabetes:

Da
Ne

Hidrocefalis:

Da
Ne

Shunts:

Da
Ne

Motoričke sposobnosti

Zaokret:

Da
Ne

Penjanje na četiri:

Da
Ne

sed:

Da
Ne

stav:

Da
Ne

hod:

Da
Ne

Pomoćna sredstva koje koristi (npr. invalidska kolica, štake, itd.):

Lekovi koje trenutno koristi i razlog korišćenja:

Alergije:

Uslove ugovora Renona Rehabilitation s.r.o. sam pročitao(la) i proglašavam  da se slažem sa njima i da potvrđujem ispravnost navedenih podataka.

Datum:

Potpis:

Unapred Vam se zahvaljujemo i radujemo se Vašoj poseti!