Prihláška

Meno a priezvisko:

1. Údaje o pacientovi

Dátum narodenia:

Rodné číslo:

Diagnóza:

Dátum poslednej diagnózy:

Zdravotná poisťovňa:

Výška pacienta:

Váha pacienta:

Veľkosť topánok:

Absolvované operácie:

2. Údaje o rodičoch/sprevádzajúcej osobe:

Meno a priezvisko:

Dátum narodenia:

Štát:

Bydlisko:

Korešpondečná adresa:

Telefón:

E-mail:

V prípade záujmu o absolvovanie rehabilitačného pobytu, budeme potrebovať zabezpečiť ubytovanie:

3. Zdravotný stav pacienta:

Pacient má v tele kovový materiál:

Pacient absolvoval chemoterapiu, ožarovanie:

Pacient užíva imunosepresíva:

Pacient má osteoporózu:

U pacienta bola v poslednom období zmenená chronická liečba:

U pacienta je prítomnosť EMG alebo geneticky potvrdeného svalového ochorenia:

Epilepsia:

Počet záchvatov v jednom mesiaci:

Lieky:

Srdcové chyby:

Skolióza:

Lordóza:

Tracheostomia:

Diabetez:

Hydrocephalus:

Shunts:

Motorické schopnosti

obrat:

lezenie po štyroch:

sed:

postavenie:

chôdza:

Používané pomôcky (napr. vozík, barle, atď.):

Momentálne užívané lieky a dôvod užívania:

Alergie:

Dátum:

Podpis: