Használja ki az ingyenes szakmai konzultáció lehetőségét az orvossal →

Jelentkezési ív

A rehabilitációs kezelés minimum két hétig tart.

 

Hétfőn belépő kivizsgálással kezdődik és szombaton kilépő kivizsgálással ér véget.

Család- és utónév:

1. Adatok a páciensről

Férfi
Nő

Születési dátum:

Születési szám:

Diagnózis:

Utolsó diagnózis dátuma:

Egészségbiztosító:

Páciens magassága:

Páciens súlya:

Cipőméret:

Abszolvált operációk:

2. Adatok a szülőkről/kísérő személyről:

 

Család- és utónév:

Születési dátum:

Ország:

Lakhely:

Postacím:

Telefonszám:

E-mail:

Amennyiben igénybe vesszük a rehabilitációs kezelést, szükségünk lesz elszállásolásra:

Igen
Nem

3. Páciens egészségi állapota:

 

A páciens testében található-e fém:

Igen
Nem

A páciens volt-e kezelve kemoterápiával, sugárterápiával:

Igen
Nem

A páciens szed-e immunoszupressziós gyógyszereket:

Igen
Nem

Páciens szenved-e csontritkulásban:

Igen
Nem

Utóbbi időben meg lett-e változtatva a páciens krónikus kezelése:

Igen
Nem

Szenved-e a páciens EMG vagy genetikailag bizonyított izombetegségben:

Igen
Nem

Epilepszia:

Rohamok száma havonta:

Gyógyszerek:

Csípőízületek röntgenfelvétele és orvosi lelet: elhozni a belépő kivizsgálásra

Vállízületek röntgenfelvétele és orvosi lelet: elhozni a belépő kivizsgálásra

Szívelégtelenségek:

Igen
Nem

Szkoliózis:

Igen
Nem

Lordózis:

Igen
Nem

Tracheosztómia:

Igen
Nem

Cukorbetegség:

Igen
Nem

Hydrocephalus:

Igen
Nem

Shunts:

Igen
Nem

Motorikus képességek

megfordulás:

Igen
Nem

négykézláb mászás:

Igen
Nem

ülés:

Igen
Nem

felállás:

Igen
Nem

járáse:

Igen
Nem

Használt segédeszközök (pl. tolókocsi, mankó, stb.):

Jelenleg szedett gyógyszerek és szedésük oka:

Allergia:

Elolvastam a Renona Rehabilitation s.r.o. Szerződéses Feltételeit és kijelentem, hogy egyetértek velük és megerősítem a fenti adatok helyességét.

Dátum:

Aláírás:

Előre köszönjük és örülünk, hogy ellátogat hozzánk!