وثيقة (استمارة) الدخول

الاسم واللقب:

1. بيانات المريض :

تاريخ الميلاد:

الرقم الوطني:

التشخيص:

تاريخ آخر تشخيص:

شركة التأمين الصحي:

طول المريض:

وزن المريض:

قياس الحذاء:

العمليات المنجزة (التي خضع لها سابقا):

2. بيانات عن الأهل / المرافقين:

الاسم واللقب:

تاريخ الميلاد:

البلد:

مكان الإقامة:

عنوان المراسلة:

الهاتف:

البريد الإلكتروني:

في حالة الرغبة بالخضوع لفترة علاجية تأهيلية،

نحن بحاجة لتأمين الإقامة:

3. حالة المريض الصحية:

هل المريض لديه أجسام  معدنية في  الجسم:

هل خضع المريض إلى العلاج الكيميائي والإشعاعي:

هل يأخذ المريض مثبطات المناعة:

هل كان المريض يعاني من هشاشة العظام:

هل عدّلت المعالجة المزمنة  للمريض مؤخرا:

هل لدى المريض تخطيط عضلات كهربائي أو يوجد لديه مرض عضلي وراثي مؤكد:

الصرع:

عدد الهجمات في شهر واحد:

الأدوية:

عيوب القلب:

الجنف:

القعس (البزخ):

الفوهة الرغاموية (خزع الرغامى):

السكري:

استسقاء الرأس:

المفاغرات (الشنت):

المهارات الحركية:

اجماليا:

الزحف على أربعة:

الجلوس:

الوقوف:

المشي:

استخدام المعدات (الأدوات) المساعدة (مثل العربة، العكازات، الخ…):

الأدوية المستخدمة حاليا وسبب الاستخدام:

الحساسية:

التاريخ:

التوقيع: