Формуляр для заявки

Имя и фамилия:

1. Данные о пациенте

Дата рождения:

Персональный номер:

Диагноз:

Дата последнего диагноза:

Больничная страховая касса:

Рост пациента:

Вес пациента:

Размер ботинок:

Совершенные операции:

2. Данные o родителях/сопровождающем лице:

Имя и фамилия:

Дата рождения:

Государство:

Место жительства:

Почтовый адрес:

Tелефон:

E-mail:

В случае интереса о наше реабилитационное
пребывание, нам надо будет обеспечить проживание:

3. Состояние здоровья пациента:

У пациента в теле металлический материал:

Пациент прошел химиотерапией, oблучением:

Пациент принимает иммуносепресива:

У пациента остеопороз:

У пациента было в последнее время изменено хроническое лечение:

У пациента есть присутствие EMG или генетически заверенного мускульного заболевания:

Эпилепсия:

Количество припадков в одном месяце:

Лекарства:

Пороки сердца:

Сколиоз:

Лордоз:

Трахеотомия:

Диабет:

Гидроцефал:

Шунт:

Моторные способности

пoворот:

Ползти на четырех:

сед:

постанов:

ходьба:

Использованные пособия (напр. коляска, костыли, итд.):

Моментально принимающие лекарства и повод их принимания:

Aллергии:

Дата:

Подпись: